相談・カウンセリング予約

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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より1日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。　当日や1か月後などのご希望日の場合は、お電話にて承ります。（※休診日にご連絡いただいた場合、返信が遅れることがございます）

診察当日治療を希望されますか？
—当日治療希望内容次第で当日治療するか決めたいカウンセリングのみ希望

ご来院希望予約日時　第1希望日

時間帯　（第1希望来院可能時間）
—何時でも可10:00～11:00～12:00～13:00～14:00～15:00～16:00～17:00～

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）
—何時でも可10:00～11:00～12:00～13:00～14:00～15:00～16:00～17:00～

■お名前 ※

■年齢 ※
歳

■性別 ※
男性女性

■メールアドレス ※

予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
アドレス間違いや拒否設定などでメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。

■携帯番号 ※

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可） ※
発毛総合治療抜け毛治療育毛治療発毛治療栄養補充育毛シャンプーAGA遺伝子検査その他

■ご相談詳細　（再診の方でお薬ご希望の方は、種類と数などをご記入ください）